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Assurance Auto

Nom :
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e-mail :	(la saisie de ces champs est obligatoire pour obtenir une offre de tarification.)

votre adresse : (information qu'il sera nécessaire de nous communiquer en cas d'acceptation de notre offre)
Code Postal
Ville
Votre fax : (si vous préférez ce mode de communication pour toute éventuelle demande d'information complémentaire de notre part)

Le véhicule

La marque du véhicule à assurer
Le modèle commercial exemple : Clio 1,9 RT
Le type carte grise
La puissance fiscale
La date de première mise en circulation

Sagit-il pour vous d'un nouveau véhicule ?	Oui Non
Si "NON", précisez la date d'échéance de cotisation
Le code postal du lieu d'habitation
Le type de garage est affecté à ce véhicule
Le système de protection de votre véhicule	7clefs 4 clefs aucun * * texte explicatif sur les clefs

Le conducteur

Sa date de naissance
Sa date de permis
Permis passé dans le cadre de la conduite accompagnée ?	oui non
Usage du véhicule
Sa profession		Champ obligatoire Sélectionnez préalablement le type d'emploi. Si vous êtes demandeur d'emploi, renseignez votre emploi précédent. Si "fonctionnaire" préciser dessous le métier et le statut : titulaire, agent contractuel, etc...)
*(préciser)*	Si détail important, complètez éventuellement en fin de formulaire dans "commentaires".
Etes-vous marié ?	oui non

Les antécédents

Etes-vous actuellement assuré (à votre nom) pour ce véhicule ou un autre
	oui non
Si oui, depuis combien de temps

Votre bonus
Avez-vous été résilié par votre ancienne compagnie ?
	oui non
si oui, motif :
et date résiliation :
Avez-vous eu des sinistres (responsables ou non) au cours des 36 derniers mois ?
	oui non

Si oui, merci de compléter le tableau ci-dessous :

Premier sinistre

Date du sinistre	Nature du sinistre	Tiers
Votre responsabilité 0% 50% 100%

Deuxième sinistre

Date du sinistre	Nature du sinistre	Tiers
Votre responsabilité 0% 50% 100%

Troisième sinistre

Date du sinistre	Nature du sinistre	Tiers
Votre responsabilité 0% 50% 100%

Quatrième sinistre

Date du sinistre	Nature du sinistre	Tiers
Votre responsabilité 0% 50% 100%

Garanties souhaitées

Voulez-vous désigner d'autres conducteurs habituels sur ce contrat ?	aucun un deux plus de deux
Si oui, ces personnes ont :
Autres précisions/remarques qui n'auraient pas fait l'objet d'une question :

L'assurance obligatoire :	Garanties annexes :
• Responsabilité civile • Protection juridique (défense et recours)	Bris de glace Vol / Incendie Tous risques

Enfin pour finir

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